endometriosi

PER ENDOMETRIOSI  SI INTENDE LA PRESENZA DI TESSUTO ISTOLOGICAMENTE ACCERTATO COME ENDOMETRIO AL DI FUORI DELLA CAVITA’ UTERINA.

SI ADOPERA IL TERMINE ” ENDOMETRIOSI ESTERNA ” PER INDICARE L ‘ ENDOMETRIOSI AL DI FUORI DELL’ UTERO E PIU’ COMUNEMENTE NELLA PELVI,MA PUO ANCHE ESSERE PRESENTE A LIVELLO DI CAVITA’ ADDOMINALE,PLEURA,  CUTE E MOLTO RARAMENTE ANCHE CERVELLO.

L ‘ ENDOMETRIOSI INTERNA E’ UN TERMINE CHE SI ADOPERA PER DESCRIVERE L ‘ ENDOMETRIOSI NEL MIOMETRIO UTERINO ( ADENOMIOSI )

certamente ci troviamo di fronte ad una delle più frequenti patologie ginecologiche  delle donne in età riproduttiva e al contempo ad  una delle più complicate e difficili affezzioni  da trattare, basti pensare che le pazienti colpite rappresentano una parte cospicua di coloro che necessitano di pratiche ginecologiche, per motivi di infertilità oppure per la cronicizzazione della malattia con effetti invalidanti    

L’ incidenza di questa malattia resta sconosciuta, in quanto spesso viene riscontrata nel contesto di un’ altra indagine, ad esempio per infertilità o dolore cronico addominale o pelvico oppure nel corso di interventi chirurgici laparoscopici o laparotomici.  A tal proposito và segnalato che gli interventi di chirurgia ginecologica per endometriosi sono aumentati negli ultimi anni.

FATTORI DI RISCHIO:

                                              RAZZA:più elevata nelle donne giapponesi rispetto alle donne di razza bianca

                                                              maggiori probabilità di sviluppare la malattia nelle donne di pelle bianca rispetto alle donne di pelle nera

                                              EREDITARIETA’:il  7 % di tutte le parenti di primo grado in uno studio recente ( sampson e coll. ) era affetto da endometriosi 

                                                                                il  5,8 % delle sorelle e nell’ 8,1% delle madri di pazienti con endometriosi

                                                                                la malattia è più frequente nelle sorelle gemelle monozigotiche rispetto a quelle dizigotiche. Inoltre nelle  gemelle affette da endometriosi è più comune la 

                                                                                malattia bilaterale e l’ esordio precoce della stessa.

                                                                                La malattia appare più grave nelle donne con una parente di primo grado affetta da endometriosi

                                                                               TUTTO QUESTO CONFERMA UNA TENDENZA GENETICA O FAMILIARE ALL’ ENDOMETRIOSI.

                                               ETA’:                     Rispetto alle donne di età compresa tra 25 e 29 anni, il rischio in quelle di 30-44 anni è maggiore.

                                     FATTORI ORMONALI:   Le condizioni che alterano lo stato estrogenico possono influenzare l incidenza di endometriosi

                                                                                      la malattia non è stata mai visualizzata o descritta prima del menarca ed i rari casi in post-menopausa sono stati correlati alla terapia ormonale 

                                                                                     sostitutiva (HRT ).

                                     FATTORI AMBIENTALI: SONO STATE EVIDENZIATE CORRELAZIONI TRA ENDOMETRIOSI E SOSTANZE CHIMICHE PRESENTI NELLA VITA QUOTIDIANA .

                                                                                     La tetraclorodibenzo- P -diossina (TCDD ) rappresenta la sostanza chimica più implicata. e sebbene il contatto con essa possa essere accidentale  l’ espo

                                                                                     sizione generalmente avviene attraverso i cibi che sono soggetti all ‘ inquinamento ambientale o agli effetti atmosferici di eventi naturali, quali eruzioni  

                                                                                    vulcaniche, incendi di boschi, o  prodotti della lavorazione

                                    CONTRACCETTIVI:         il rischio  di endometriosi è maggiore nelle donne che hanno fatto uso di contraccettivi orali 25-48 mesi prima,tuttavia si riduce in caso di assunzione

                                                                                   attuale o recente

                                                                                   il rischio di endometriosi è maggiore nelle donne che hanno adoperato un dispositivo inrauterino 49-72 mesi prima, tuttavia si riduce in caso di uso attuale

                                  MESTRUAZIONI:              IL rischio relativo di endometriosi è maggiore nelle donne con :

                                                                                  (1 ) mestruazioni più dolorose

                                                                                   (2 ) aumento della durata del flusso

                                                                                   (3) riduzione della durata del CICLO

                                                                                    (4 ) anomalie dell’  utero che possano ostacolare il flusso mestruale

                                                                                    (5 ) menarca precoce

                                                                                    TUTTO QUESTO IN ACCORDO CON UNA MAGGIORE ESPOSIZIONE AGLI ESTROGENI 

                                                                                    IL RISCHIO E’ RIDOTTO NELLE  DONNE CHE SONO STATE GRAVIDE IN PRECEDENZA, E PIU’ LUNGO E’ IL TEMPO DI GRAVIDANZA, 

                                                                                   MAGGIORE SARA’ L EFFETTO PROTETTIVO, SEBBENE QUESTO SI RIDUCE CON IL TRASCORRERE DEGLI ANNI DALL ‘ ULTIMO PARTO

 

 

                                   ALCOL                                 IL RISCHIO PER ENDOMETRIOSI è di 1,7 in caso di assunzione moderata e di 1,8 in caso di assunzione elevata, rispetto alle donne che non bevono

                                                                                     ( Grodstein e coll. )

                                      CAFFEINA:                   Le fumatrici presentano un deficit relativo di estrogeni, in quanto il fumo ne altera il metabolismo. Esse manifestano una menopausa più precoce, un mag

                                                                                 giore rischio di fratture osteoporotiche. Inevitabilmente appare quindi anche un minor rischio di endometriosi, tuttavia bisogna ricordare la presenza di dios

                                                                                sina nel fumo di sigarette. L’ esposizione alla diossina deve essere quindi aggiunta agli effetti avversi del fumo ( si ricorda che fumando un pacchetto al 

                                                                                giorno si inalano circa 4,3 pg di dibenzodiossine policlorurate/ kg di peso corporeo/ die ) che possono aumentare il rischio di infertilità.

                                                                               TALI EFFETTI SUPERANO QUALSIASI BENEFICIO POTENZIALE CORRELATO AL RISCHIO DI ENDOMETRIOSI.

                               PESO:                                 vi è correlazione tra maggiore tessuto adiposo periferico ed endometriosi , questo concorda con il concetto che la malattia dipende dagli estrogeni

                                                                          infatti maggiore  è il tessuto adiposo e più alto è il livello degli estrogeni.

  LA PATOGENESI APPARE COMPLESSA E NON ANCORA COMPLETAMENTA CHIARITA, ALLO STATO ATTUALE SONO STATE AVANZATE NUMEROSE TEORIE                            

   A) TEORIA DELL’ IMPIANTO: QUESTA PREVEDE CHE DURANTE LA MESTRUAZIONE IL SANGUE IMBOCCHI IN MANIERA RETROGADA LE TUBE E POI QUINDI INVADA IL PERITONEO CON CONSEGUENTE IMPIANTO E PROLIFERAZIONE DA PARTE DI CELLULE ENDOMETRIALI VIVE ,DI TALUNI ORGANI QUALI OVAIO , TUBE, INTESTINO, ETC.

 B) TEORIA IN SITU: BASATA SULLA PRESENZA DI RESIDUI DI DOTTI EMBRIONALI ( MULLER E WOLF )CAPACI DI SVILUPPARSI IN ENDOMETRIO FUNZIONANTE FORSE PER LA ASSOCIATA PRESENZA DI FATTORI INDUTTIVI ( STEROIDI  E CONTENUTI DEL LIQUIDO FOLLICOLARE )

                                                                                                          STADI DELL’ ENDOMETRIOSI

ENDOMETRIOSI MICROSCOPICA: IL PERITONEO APPARE MACROSCOPICAMENTE NORMALE,E SI PUO’ IDENTIFICARE UNA LESIONE  INTRAPERITONEALE MEDIANTE 

                                                                    MICROSCOPIO ELETTRONICO A SCANSIONE.

ENDOMETRIOSI ATTIVA PRECOCE :SI VISUALIZZANO PAPULE E VESCICOLE NELLE LESIONI LESIONI INIZIALI E RAPPRESENTANO UN SEGNO PRECOCE, POSSONO APPARIRE        SOLIDE O RIPIENE DI LIQUIDO, VASCOLARIZZATE NON FIBROTICHE. LE LESIONI EMORRAGICHE ROSSE SONO MOLTO ATTIVE.

ENDOMETRIOSI ATTIVA AVANZATA:DEPOSITI EMORRAGICI PIGMENTATI E FIBROTICI

ENDOMETRIOSI GUARITA: LESIONI BIANCHE CICATRIZZATE CON OCCASIONALI DEPOSITI CALCIFICI.

 

ENDOMETRIOSI E INFERTILITA’

L ‘ ENDOMETRIOSI E’ PREVALENTE NELLE PAZIENTI CHE PRESENTANO INFERTILITA’

LA PERCENTUALE DI FECONDITA’ NELLE DONNE  SOTTOPOSTE A INSEMINAZIONE E’ SIGNIFICATIVAMENTE MINORE IN CASO DI ENDOMETRIOSI

I motivi della ridotta fertilita’ sono legate alla possibilità che l ‘ endometriosi può causare aderenze importanti che posono alterare la struttura pelvica-inoltre il liquido peritoneale delle donne affette 

da endometriosi ( pare che lo stesso sia aumentato nelle donne affette da endometriosi ) ha un impatto negativo sulla motilità spermatica questo perchè nello stesso sono presenti fattori come  le 

interleuchine , il TFN ( fattore di necrosi tumorale ),prostaglandine e macrofagi che sono coinvolti nella inibizione della motilità e funzionalità spermatica, della fertilizzazione dell ‘ ovocita e della crescita embrionale, della alterata motilità tubarica e possono condurre  alla sindrome da mancata rottura del follicolo luteinizzato e a difetti del corpo luteo.

 

DISORDINI OVULATORI: l ‘ anovulazione è stata descritta nel 18- 27 % delle pazienti con endometriosi ciò dovuto ad alterata crescita del follicolo ( anomala velocità di sviluppo follicolare ) e rottura prematura del follicolo con conseguente difetto della fase luteale (produzione inadeguata di progesterone )

                                                                                                                            DIAGNOSI     

viene quasi sempre riscontrata tra i 25 ed i 29 anni ed i sintomi più comuni sono la dismenorrea ed il dolore pelvico cronico poco responsivo agli analgesici

circa la metà delle pazienti lamenta dolore unilaterale o bilaterale che inizia 1-2 giorni prima del ciclo mestruale e dura per tutto il flusso

altri sintomi comuni possono essere la pressione rettale , il dolore basso alla schiena,e la dispareunia( sintomi spesso correlati con infiltrazione endometriosica profonda che interessa i ligamenti utero-sacrali ed il setto vaginale )

nei casi più avanzati vi può essere dolore alla defecazione durante le mestruazioni o disuria con ematuria (segnali di coinvolgimento intestinale o delle vie urinarie )

nel 20% delle pazienti con endometriosi intestinale si verifica rettorragia

la malattia può comparire sulle cicatrici di pregressi interventi chirurgici causando dolori ciclici (durante le mestruazioni )

la diagnosi differenziale  è sopratutto con la PID  o con l ‘ appendicite acuta

la diagnosi finale spetta alla laparoscopia

 in caso di sospetta endometriosi la laparoscopia rappresenta il gold standard

  qualora si rivelino aree di endometriosi è possibile in tal modo  il trattamento delle lesioni  stesse

puo essere di complemento l ‘uso di ecografia o RM

un sistema di valutazione che tenga conto di : 1) parametri clinici    2) ca125         3)ecografia ed eco-doppler       garantisce buona affidabilità con sensibilità e specificità > al 99 %

ECOGRAFIA :  tipicamente gli endometriomi sono visualizzati come masse cistiche con parete spessa ,con potenziale acustico diffuso ed echi interni declivi talvolta con setti o livelli liquidi( masse complex )

CA125: l ‘ incidenza di livelli elevati di ca125 si innalza con la gravità della malattia , tuttavia poichè i livelli non sono elevati nelle forme lievi o lo sono solo durante e subito dopo le mestruazioni il ca125 non rappresenta un test di screening utile se non al fine di monitorare gli effetti della terapia.

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