gravidanza extra-uterina

Si definisce  gravidanza extra-uterina( GEU )L’ IMPIANTO DI UNA GRAVIDANZA al di fuori dell’ utero.  I fattori di rischio sono :precedenti di salpingite- lesioni tubariche ,sierologia positiva per CHLAMYDIAE TRACHOMATIS, precedenti di chirurgia tubarica o di gravidanze extra-uterine, fumo di sigaretta ( lesioni da inalazione ), gravidanza avvenuta in corso di trattamento di stimolazione dell’ ovulazione o in corso di contraccezione con dispositivo intrauterino  ( IUD )                         DIAGNOSI PRECOCE :dosaggio della beta-gonadotropina corionica umana (beta-hCG),  dosaggio del progesterone plasmatico ,  ecografia endovaginale .                                       La diagnosi precoce è oggi possibile e nel 95% dei casi la diagnosi viene posta al di fuori dell’ urgenza e senza praticare una celioscopia immediata.Il trattamento della GEU integra ( tuba non ancora rotta ) difatti    non è più esclusivamente di tipo chirurgico. Una GEU poco evolutiva (beta hCG <;10.000 senza attivita' cardiaca in paziente ben informata collaborativa ,senza precedenti di GEU,e che presenti segni predittivi di rottura può essere sottoposta a terapia con metrotrexate mantenendo la paziente sotto controllo  fino a negativizzazione della b-hCG.     IL TRATTAMENTO DELLA GEU ROTTA  è CHIRURGICO E PUO ESSERE EFFETTUATO PER VIA LAPAROSCOPICA.    La laparotomia è riservata solo a quei casi in cui  l' emorragia sembra incontrollabile o nei casi in cui vi siano controindicazioni anestesiologiche. o quando la celioscopia  è controindicata a causa della presenza di cicatrici o di aderenze addominali preesistenti note o di localizzazioni extra-uterine atipiche come la gravidanza in un corno uterino o addominale.          TRATTAMENTO CONSERVATIVO :si intende la possibilità di conservare la tuba ed è controindicato quando la gravidanza tubarica è di diametro superiore a 4 cm o in caso di valori della b-hCG > a 20.000. Inoltre in caso di localizzazioni interstiziali o in un corno uterino le possibilità di trattamento conservativo devono essere considerate aleatorie così come, se i danni tubarici appaiono troppo grandi è veramente inutile voler conservare la tuba a tutti i costi e la salpingectomia rimane l’ indicazione di scelta.                     ANTECEDENTI DI GRAVIDANZA EXTRA-UTERINA   O TUBE PATOLOGICHE ( IDROSALPINGE ) RAPPRESENTANO  CONDIZIONI PER IL TRATTAMENTO RADICALE DI SALPINGECTOMIA. Ritengo che sia utile individuare le GEU rapidamente evolutive ( hCG >10000 e progesterone > a 10 ng/ ml )in quanto rappresentano la categoria con il più alto insuccesso di trattamento conservativo.
la salpingectomia quindi in caso di : tuba rotta- emorragia incontrollabile -tuba alterata o chiusa- precedenti di gravidanza extrauterina o di chirurgia tubarica sulla tuba -preferendo la via celioscopica al trattamento chirurgico per via laparotomica.In particolare è utile ricordare che se la tuba è patologica il trattamento radicale talvolta bilarerale completato da fecondazione assistita appare la migliore alternativa terapeutica
ASTENSIONE TERAPEUTICA :la probabilità di successo dipende dal tasso iniziale di hCG e da una diminuizione dei tassi ormonali a 48 h di intervallo (buone probabilità le geu a bassa attività con hCG < 1000 e progesterone < 5 ng/ml ). LA STRATEGIA TERAPEUTICA deve sempre tener conto del tasso iniziale di hCG , di progesterone e dell’ ecografia endovaginale, se dopo 48 h i tassi ormonali si abbassano è possibile l ‘ astensione terapeutica se la geu non è attiva ( hCG < 1000 e Pr < 5 ng/ml ) Una geu poco evolutiva ( hCG < 10000 senza attività cardiaca ) può essere sottoposta a terapia medica con metotrexate. In questo caso la paziente deve essere tenuta sotto controllo fino a negativizzazione delle b-hCG. ATTENZIONE!!!! la rottura tubarica può avvenire anche con livelli di b-hCG inferioru a 100 UI. Il metrotrexate provoca una distruzione parziale delle cellule trofoblastiche ma sufficiente per interrompere il segnale endogeno e indurre la regressione della geu, ma grazie al suo effetto antiproliferativo può essere responsabile anche di effetti collaterali quali stomatite , leucopenia , nausea , dolori addominali , innalzamento delle transaminasi ( effettuare sempre emocromo e studio della funzionalità epatica prima del trattamento ). Alcuni gruppi utilizzano l ‘ acido folico per limitare gli effetti collaterali del metrotrexate.LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE è intramuscolare con dose unica oppure con inezione locale nel sacco per via endovaginale dopo averlo aspirato e svotato. Dopo trattamento con metrotrexate si può verificare un amento dei dolori pelvici nelle 24 h consecutive che possono persistere fino al 4 ° giorno in occasione della necrosi della geu e del suo aborto ( occorre porre attenzione e ben valutare una possibile diagnosi differenziale con la rottura tubarica ). un piccolo aumento delle b-hCG si può osservare in 2° giornata (MAX 30% ) seguito poi da una diminuizione che raggiunge im massimo dopo 8 giorni. Puo essere talora necessario una iniezione supplementare in caso di non avvenuta regressione della b.hCG .

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