Le Infezioni Vaginali

Vaginiti da Candida

 Le Candide appartengono ai miceti Ne esistono molte specie ma quelle che interessano la patologia umana nella grande maggioranza dei casj  sono  la  C albicans  responsabile del 90% delle infestazioni vaginali da lieviti, e la C. glabrata, precedentemente conosciuta come Torulopsisl, cui si attribuisce il restante10%                                                                                          la Candida vive spesso in relazione commensale con l uomo.Negli adulti asintomatici è facilmente isolabile dal cavo orofaringeo nel 30% dei casi, nel 50% dal digiuno e nel 65% da campioni fecali Frequentemente è reperita sulla cute 
    Il tasso di incidenza della Candida quale saprofita vaginale è varia-
bile  Vari lavori indicano che essa sia presente nel 10-20%
delle donne asintomatiche. È, tuttavia, possibile che meno del 50% delle pazienti che ospiti la candida nella flora vaginale dimostri la sintomatologia clinica.Risulta necessaria la convergenza di fattori predisponenti e  individuali perche la patologia si manifesti.                                                                                                                                              Condizioni predisponenti

      Esistono molte condizioni che possono favorire l’insorgenza di una
candidosi vaginale. E probabile che in ogni paziente affetta ne  possieda- 
almeno una

 Gravidanza
      La gravidanza è il periodo di tempo in cui la donna soffre più fre-
quentemente di candidosi vaginale. Lo stato di portatore e, quindi, la
prevalenza del micete, aumentano con l’instaurarsi delle modificazio-
ni gestazionali e raggiungono il massimo verso il termine Nelle gra-
vide, la sintomatologia si rende evidente nel 60-90% delle portatrici 
      Gli alti livelli ormonali della gravidanza comportano un maggior
contenuto in glicogeno delle cellule vaginali. Questo fatto rende l’am-
biente favorevole alla proliferazione della Candida. Il problema, pe-
rò, si presenta, in qualche modo, più complesso. Recentemente, infat-
ti, sono stati identificati nel cytosol di questo fungo recettori specifici
per estrogeni e progesterone ed è stato dimostrato l’effetto stimolante
di questi ormoni suIla sua virulenza . Probabilmente essi condizio-
nano anche i siti recettoriali sulle cellule e l’aderenza delle Candide al-
le stesse.
                                   

Fattori predisponenti l’insorgenza delle vulvovaginiti da Candida.
       • Gravidanza
       • Farmaci:                 — contraccettivi orali
                                  — antibiotici
                                  — corticosteroidi
                                  — terapie antiblastiche
       • Squilibri endocrini:     — diabete mellito
                                  — morbo di ADDISON
                                  — ipoparatiroidismo
       • Debilitazione
       • Malattie croniche cachettizzanti
       • Dieta ricca in carboidrati
       • Abitudini personali e vestiario
       • Anemie (?)
       • Deficienze dell’immunità cellulare
       • Fattori individuali

Patogenesi della vulvovaginite in gravidanza. 
    1)  Proliferazione asintomatica aumentata
    2)  Aumentato contenuto in glicogeno delle cellule
    3)  Recettori ormonali della Candida
    4)  Aumento della suscettibilità cellulare
    5)  Manifestazione sintomatica nel 60-90% delle portatrici
    6)  Aumento della frequenza dell’infezione con la durata della gestazion
    7)  Recidive
    8)  Diminuita risposta clinica
                                              

 Contraccettivi orali
   Molte pubblicazioni dimostrano un’aumentata incidenza di vulvo-
vaginiti da Candida  e un’aumentata prevalenza di colonizzazione
da lieviti del 20-45% , durante la terapia estroprogestinica. I contrac-
cettivi orali potrebbero agire modificando l’ambiente vaginale, l’ade-
sività e la ricettività delle cellule epiteliali
 Terapie antibiotiche
   Dall’introduzione degli antibiotici nella routine terapeutica, è sta-
to notato un aumento delle vulvovaginiti da Monilia. Questa compli-
canza, sebbene possa essere osservata con tutti i chemioterapici, è di
più frequente riscontro in conseguenza di terapie ad ampio spettro, come
quelle praticate con tetracicline e cefalosporine. Si ritiene comunemente
che, in questi casi, venga a mancare il fenomeno della competizione
biologica nel microambiente vaginale, per cui le Candide possono pro-
liferre-liberamente. È stata dimostrata una più frequente colonizza-
zionemicotica (fino al 30% dei casi) dopo 2-3 settimane di terapia 
Gli antibiotici sono anche i più comuni fattori scatenanti l’infezione.
Molte pazienti, infatti, notano l’insorgenza dei sintomi durante la te-
rapia. Alcuni Autori hanno ipotizzato un ruolo di stimolo degli anti-
biotici sulla proliferazione della Candida. Tale effetto è stato ricono-
sciuto soprattutto al Metronidazolo, comune trichomonicida, nel ci-
clo terapeutico di sette giorni, rilevando l’insorgenza della sintomato-
logia clinica anche nel 20% dei casi.

 Corticosteroidi
   I corticosteroidi diminuiscono la risposta immunitaria e quindi la
resistenza alle manifestazioni da opportunisti, quali la Monilia.

 Diabete
   Il diabete mellito non controllato è un potente fattore predisponente
lo sviluppo di candidosi vaginali. Alcune vulvovaginiti mitotiche che
appaiono in concomitanza con particolari abusi dietetici (dolciumi) sono
state correlate con transitorie elevazioni della glicemia e con la susse-
guente comparsa di glicosuria.
                                           

 
 Stato generale
    Lo stato debilitato aumenta la suscettibilità all’infezione generaliz-
zata.

Vestiario e abitudini personali
    Molte donne accusano lo sviluppo di infezioni vaginali dopo aver
indossato pantaloni troppo aderenti o biancheria intima in tessuto sin-
tetico. L’aumentata temperatura e umidità delle aree genitali potreb-
bero favorire la proliferazione dei lieviti. Altri fattori possono essere
riconosciuti nei deodoranti intimi, nel cloro delle piscine.
 Risposta dell’ospite
    Nonostante i numerosi studi sull’argomento rimangono da chiari-
re i meccanismi di risposta immunitaria alla colonizzazione micotica
e all’infezione. Anche se l’immunosoppressione favorisce certamente
lo sviluppo della Candida, non è ancora precisamente stabilito il ruolo
dell’immunità cellulare, della protezione garantita dagli anticorpi an-
ticandida e dell’attività macrofagica

 

Sorgenti dell’infezione

 Riserva intestinale
    La riserva intestinale è comunemente ritenuta la sede da cui parte
la ricolonizzazione delle zone perianali e della vagina ). Si è dimostrato una concordanza  tra colture vaginali e rettali in donne con vulvovaginiti ricorrenti . Molti Autori non hanno
ottenuto risultati analoghi . Altri, in uno studio prospettico con-
trollato, non sono riusciti a correlare le recrudescenze della sintomato-
logia con la positività della coltura rettale.
    E anche importante notare che, alla tipizzazione, i ceppi di Candi-
da che albergano nella vagina e nell’intestino sono identici in circa i
due terzi dei casi . Queste ultime osservazioni, se da un lato sottoli-
neano l’importanza del serbatoio intestinale, dall’altro non spiegano
la diversità delle specie  delle infezioni.
                      Patogenesi della vulvovaginite da Candida.

      Sorgenti dell’infezione
      (serbatoio intestinale)

          
        Colonizzazione
                 Fattori predisponenti

         Vaginite
 Trasmissione per via sessuale
  L’importanza della trasmissione sessuale della malattia non è rico-
nosciuta da tutti. E ampiamente dimostrato che il 5-25% dei partners
di pazienti con vulvovaginite sintomatica albergano lieviti nel solco
balanopostale  e che circa 1’80% dei contatti degli infetti ha coltu-
ra vagina positive . È, d’altra parte, ammesso il fatto che molte donne
sviluppano la vaginite anche in assenza di rapporti sessuali.
  Ad alcune abitudini, quali quella del cunnilingus, è stato attribuito
un ruolo determinante nello sviluppo della candidosi. Sappiamo, in-
fatti, che in circa il 30% degli individui è isolabile il micete nel cavo
orofaringeo.

 Persistenza intracellulare
  Al microscopio elettronico è stata dimostrata la capacità di blasto-
spore micotiche di penetrare all’interno di cellule vitali e, forse, negli
strati dell ‘epitelio. L’importanza di tale ipotesi, da verificare in vi-
vo, è ovvia nella considerazione della resistenza che talvolta oppone
l’infestazione alla terapia e nella spiegazione delle riacutizzazioni pe-
riodiche.
Fattori di virulenza

  I fattori di virulenza della Candida rimangono in larga parte sco-
nosciuti; tuttavia, molti studi riconoscono l’importanza di alcuni fe-
nomeni quali:
                                         

 

 
—  la capacità del micete di aderire alle cellule epiteliali;
—  l’assunzione della forma filamentosa;
—  produzione di fattori tossici.

   È necessario che il microrganismo aderisca alle cellule epiteliali af-
   finché possa colonizzare ed eventualmente infettare l’ambiente
   vaginale . Questa caratteristica potrebbe essere facilitata o aumen-
   tata in vivo . L’aderenza delle Candide ai cheratociti sarebbe le-
   gata a particolari costituenti di membrana detti «adesine» . Essi
   si legherebbero a recettori cellulari specifici. La forma filamentosa
   del micete, inoltre, aderisce più facilmente di quella di lievito. La
   specie Albicans dimostra una maggiore capacità di adesione rispet-
   to alle altre. Ciò potrebbe spiegare la forte differenza percentuale
   tra le vaginiti da Albicans e quelle da altre specie.
   Esiste una forte associazione tra malattia e forme filamentose 
   Le ife aderiscono più rapidamente, colonizzano più facilmente e
   sono il reperto più frequente nelle infezioni vaginali e sistemiche.
   La sintomatologia flogistica è varia e non dipende strettamente dalla
   carica micotica, anche se generalmente lo stato infiammatorio cor-
   risponde ad un numero maggiore di miceti. Questo induce a ritene-
   re che esistano altri fattori che condizionano l’estrinsecazione cli-
   nica dell’infezione quali, per esempio, una   sovrapposizione
   polimicrobica . E possibile, però, che il prurito e la flogosi siano
   mediati da una proteasi acida che la Candida produce in vitro; essa
   ha pH ottimale a 4-4,5 

 

Clinica

Incidenza
   La candidosi è di frequente riscontro nella pratica clinica. Rappre-
senta il 20-3007o di tutta la patologia vaginale  Molti Autori ritengo-
no che  l ‘ incidenza di questa vaginite sia in aumento 

Sintomatologia
   Il principale sintomo dell’infestazione è il prurito la cui entità può
variare da lieve a molto intensa. Talvolta, essoo può-essere riferito in
concomitanza con i rapporti sessuali. Questo sintomo viene manifestato dalle pazienti in circa il 90 % dei casi mentre più raramente al prurito può accompagnarsi il bruciore. Possono anche essere riferiti pollachiuria disuria e altri problemi urinari   Altra manifestazione clinica tipica della candidosi è la dispareunia che può arrivare all’ impossibilità ad avere il rapporto sessuale. La perdita vaginale è frequente, ma non imponente come nel caso della trichomoniasi                                                                                      Obiettivamente può essere osservato eritema della vulva, localizzato alle piccole labbra e al vestibolo. Esso può anche presentarsi in modo eclatante sulle grandi labbra, in sede periaeale, perianale e nelle zone limitrofe. Tale estensione  è di solito legata a trascuratezza , a terapie cortisoniche non indicate , a diabete, o , ad obesità.

   Altro segno frequente è l’edema delle piccole labbra che si manife-
sta più frequentemente in gravidanza. Spesso si evidenziano ragadi e
lesioni da grattamento in sede vulvare.
 L a vagina puo-essere arrossata, ma il segno non è caratte-
ristico   Spesso si      associano pseudomembrane bianchicce semiaderenti alla mucosa («va-
ginal trush» degli inglesi), che si presentano a zone (patches). Solo ra-
ramente la vagina ne è completamente ricoperta. Il colore delle pseu-
domembrane può anche virare al giallo. L’aspetto delle lesioni è iden-
tico al mughetto della bocca.
   La leucorrea è densa, bianca ed è classicamente descritta come si-
mile al latte cagliato. Essa non sempre è corrispondente a  quantità
di materiale presente in vagina, essendo, infatti, l’essudato aderente
alle_pareti.
   Vari lavori dimostrano che la vaginite pseudomembranosa non si
presenta frequentemente, ma solo nel 15-20% dei casi ‘ . E impor-
tante non escludere una candidosi in caso fosse assente questo aspetto
perché la secrezione vaginale può spesso presentarsi normale ‘.
   I «trush patches» possono anche manifestarsi a livello vestibolare
senza compromissione dell’epitelio vaginale.
   L’acidità del microambiente è conservata e tipicamente il.pH_è_com-
preso tra`4,0 e , .in  genere la leucorrea non è maleodorante e questo
carattere Ia contraddistingue da  quella da Trichomonas e da gardnerella .
   È molto importante ricordare che spesso la sintomatologia non è
caratteristica e che, quindi, la candidosi può essere confusa con altre
vaginiti.

Diagnosi
   Nonostante la diagnosi possa sembrare banale, sono riportate in
letteratura concordanze clinico-laboratoristiche soltanto del 60% 
L’etiologia della vaginite va confermata microscopicamente a fresco,
ma soprattutto dimostrando il patogeno per mezzo della coltura ; que-
sto è necessario per istituire una terapia adeguata.
    

 

 

 

 

 

  
   
   
— colture: si effettuano su terreno di NICKERSON o di SABOURAUD a
   temperatura ambiente .
   La sensibilità della diagnosi microscopica si aggira intorno al
60-65% 2, quella della coltura è intorno al 90% 30. Quest’ultima
metodica presenta, però, un tasso di falsi positivi del 30% 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Terapia

                 Abbiamo visto che spesso la Candida si trova in pazienti del tutto
asintomatiche. In questo caso, è opinione comune che il trattamento non  vada   effettuato                            La terapia, nella paziente non gravida, va esclusivamente somministrata in caso di sintomatologia manifesta. 
Farmaci

                 Possiamo distinguere varie generazioni di agenti antimicotici. Al-
l’inizio del secolo erano stati proposti i sali di mercurio, poi, fino agli
anni ’50, ha goduto di ampia utilizzazione un farmaco ancora oggi con-
sigliato da alcuni Autori: il violetto di genziana . Nel 1955 fu intro-
dotta la Nistatina nella pratica clinica, mentre più tardi sono stati pro-
dotti i derivati imidazolici (Clotrimazolo, Miconazolo). -Da alcuni an-
ni sono in commercio derivati polienici, come partricina e la Me-
partricina.
     I derivati imidazolici hanno aperto nuove prospettive nella terapia
delle infezioni da Candida. Essi agiscono sulla biosintesi lipidica, . Viene, così, bloccata
la produzione degli steroli di membrana del micete .
                 Gli antimicotici polienici agiscono anch’essi sugli steroli di mem-
brana, formando legami che alterano la permeabilità cellulare e, quin-
di, l’equilibrio degli elettroliti citoplasmatici 

 

Concetti terapeutici

                 Per molti anni è stata esclusivamente utilizzata la terapia topica.
Con la dimostrazione dell’importanza del serbatoio intestinale nelle rein-
fezioni periodiche viene sempre maggiormente applicato un approccio
integrato, soprattutto nelle vaginiti ricorrenti.
                 Si può, quindi, ritenere adeguata la somministrazione di terapie-In-
cali nelle candidosi occasioriàli e durante la gravidanza. Solitamente
vengono usate creme o ovuli per la durata di 3-6 giorni.
                 Quando, invece, devono essere trattate le forme recidivanti è più
conveniente considerare la possibilità di sterilizzare anche il serbatoio
intestinale e, quindi, di effettuare una terapia generale associata_ a quella
topica. Tale approccio garantisce súccéssi terapeutici intorno
all’80-90% 

 

 

 

 

 

 

 

    Alcuni Autori’, inoltre, suggeriscono misure profilattico-terapeu-

tiche da adottare nel caso di frequenti recidive:

 

—   aumento del periodo di trattamento oltre quello solitamente racco-

    mandato;

    uso di un antimicotico nei giorni precedenti le mestruazioni;

—   impiego di un antimicotico dopo terapie antibiotiche;

–   eventuale sospensione dei contraccettivi  orali.

    In conclusione, la candidosi è di frequente riscontro clinico e ne-

cessita di accurata diagnosi. Abbiamo attualmente adeguati mezzi te-

rapeutici che garantiscono tassi di guarigione molto alti sia per le for-

me occasionali, sia per quelle ricorrenti. Sono necessari, però, ulterio-

ri approfondimenti nella comprensione dei meccanismi biologici di vi-

rulentazione del micete e di quelli di difesa dell’ospite.

 

 

 

 

 

 

 
 
   
   
  
  
   
   
   
 
   
    
   
                                           
 
   
  
  
 
    

                                             
 
   
  

 

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